ゆりくらぶ会員専用予約フォーム

ご予約は通常電話で承っておりますが、受付時間外や周囲に人がいて電話しずらい場合等、
本予約フォームでのご予約もお受け致します。
ご予約の前に紹介料の振込みが前提条件となっておりますので、振込み口座がお解かりにならない方は
TEL 03-3421-8695 にお電話下さい。

下記フォームに必要事項をご記入の上、”送信”ボタンを押してください。

会員名(必須) 例 佐藤 浩
携帯電話番号(必須) (必須)090-1234-5678
紹介料振込日(必須) (必須)例 2003年12月5日の場合→2003/12/05(半角入力)
↑ご予約の前に紹介料の振込み済が前提条件となっております。
※事情によりお振込みがお済でない方は振込み予定日をご入力下さい。

第1希望日時(必須) 例 2008年12月24日14時の場合→2008/12/24/14(半角入力)
第2希望日時(必須)
希望待ち合わせ場所(必須) 例 渋谷
例 新宿
例 池袋
↑1箇所だけではなく、2箇所、3箇所と指定して頂く、女性から選択してもらえますのでセットしやすくなります。
※山手線の駅および都内の近郊の駅をご入力下さい。

希望女性名(必須) 例 佐藤 ゆうこ
例 鈴木 あきこ
例 高橋 ともこ
↑以前お会いした女性のお名前をお会いしたい順にご入力下さい!
また、以前お会いした女性ではなく、新しい女性を希望される場合は何も入力しないで下さい。
その場合入会時にお伺いしている好みのタイプの条件に合う女性をセットします。
希望の女性をセットできない場合、新しい女性でセットを希望されますか?

   ←希望される場合はチックして下さい。

その場合入会時にお伺いしている好みのタイプの条件に合う女性をセットします。
備  考

本フォームでご予約の場合も電話予約時と同様に予約の前日(17時〜19時)に必ず
TEL 03-3421-8695 へ確認の電話をおかけ下さい。

なお、フォームを送信できなかった方は、直接お電話にてご予約下さい。

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